De Forensische Zorgspecialisten
De Waag, afdeling agressie en vermogensdelicten, richt zich op patiënten* van achttien jaar en ouder die agressieve en/of vermogensdelicten hebben gepleegd. Bij alle patiënten is sprake van psychiatrische problematiek. Het gaat om patiënten die veelal vanwege hun delict- en/of probleemgedrag in aanraking zijn gekomen met justitie. In de behandelingen wordt gewerkt aan het voorkomen van grensoverschrijdend of strafbaar gedrag.
* De Waag geeft de voorkeur aan de term cliënten.
Hoofd- en sublocatie
Oudlaan 9
3515 GA Utrecht
Stationsplein 20
3818 LE Amersfoort
Zeeburgerpad 12-b
1018 AJ Amsterdam
Casuariestraat 3
2511 VB Den Haag
Wisselweg 151
1314 CC Almere
Crabethpark 24
2801 AP Gouda
Leonard Springerlaan 21
9727 KB Groningen
Oostvest 60
2011 AK Haarlem
Haagweg 5
2311 AA Leiden
Marconistraat 2
3029 AK Rotterdam
Vincent van Goghweg 77
1506 JB Zaandam
Burgemeester De Raadtsingel 93c
3311 JG Dordrecht
Telefoon
Website
De Waag, afdeling agressie en vermogensdelicten, richt zich op patiënten van achttien jaar en ouder met complexe problematiek die agressieve en/of vermogensdelicten hebben gepleegd. Het gaat om patiënten die veelal vanwege hun delict- en/of probleemgedrag in aanraking zijn gekomen met justitie. Er is sprake van matig, hoog tot zeer hoog recidiverisico op gewelddadig gedrag en/of het plegen van vermogensdelicten. Het probleemgedrag is onderdeel van psychosociale en/of psychiatrische problematiek. Veel voorkomende diagnoses zijn een andere gespecificeerde disruptieve, impulsbeheersings- of andere gedragsstoornis, een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een normoverschrijdend-gedragsstoornis of cluster-B persoonlijkheidsstoornis al dan niet gecombineerd met LVB, ADHD en/of problematisch middelengebruik en/of (ernstige) traumagerelateerde klachten.
Bij patiënten die binnen de afdeling agressie en vermogensdelicten worden aangemeld wordt een risicotaxatie uitgevoerd gericht op het recidive risico. Daarnaast wordt gekeken naar de diversiteit van het delictgedrag en comorbide problematiek, zoals een persoonlijkheidsstoornis, middelengebruik, impulsiviteit, verstandelijke beperking, sociaal-maatschappelijk disfunctioneren, psychotrauma en crisisgevoeligheid. Ook wordt er gekeken naar het effect van eerdere forensische zorg. De uitkomst van deze beoordeling bepaalt of een patiënt in aanmerking komt voor behandeling.
Veel voorkomende diagnoses zijn een andere gespecificeerde disruptieve, impulsbeheersings- of andere gedragsstoornis, een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een normoverschrijdend-gedragsstoornis of cluster-B persoonlijkheidsstoornis al dan niet gecombineerd met LVB, ADHD en/of problematisch middelengebruik en/of (ernstige) traumagerelateerde klachten. Ook kan het gaan om cliënten met sterke trekken van psychopathie.
Bij alle patiënten worden standaard de volgende meetinstrumenten ingezet:
· Forensische Ambulante Risico Evaluatie (FARE)
· Forensische Klachtenlijst (FKL)
· HoNOS (alleen voor patiënten die behandeld worden in een justitieel kader)
Daarnaast worden er per zorgprogramma ROM-specifieke meetinstrumenten ingezet. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om:
· Verkorte vragenlijst irrationele gedachten (V-LIG)
· AR-doelenlijst
· Vragenlijst irrationele gedachten Vermogen
De meetmomenten zijn bij start behandeling, vervolgens elke vier maanden na goedkeuring behandelplan en aan het einde van de behandeling. De metingen richten zich met name op risicotaxatie en vermindering van forensische klachten. Diagnostiek gericht op psychopathologie wordt indien nodig op individueel niveau afgenomen met behulp van specifieke vragenlijsten gericht op bijvoorbeeld kenmerken van PTSS, persoonlijkheidsstoornissen of ADHD.
Binnen de afdeling agressie en vermogensdelicten worden patiënten behandeld die zowel hoogspecialistische zorg nodig hebben als patiënten die voldoende baat hebben bij gespecialiseerde zorg. De patiënten die voldoende hebben aan gespecialiseerde zorg, profiteren van de mogelijkheden die de hoogspecialistische zorglijn biedt, maar maken hier niet altijd gebruik van. De hoogspecialistische zorg binnen de zorglijn wordt geboden door een multidisciplinair team met voldoende gedifferentieerde expertise (ook systemische focus en farmacotherapie) in het behandelen van de forensische doelgroep met voldoende mogelijkheid tot multidisciplinair overleg en intervisie, het voortdurend toepassen van passende motivatietechnieken, het afnemen van specifieke risicotaxatie en diagnostiek die past binnen de forensische zorg, en innovatieve en grotendeels erkende behandelingen (justitiële erkenningscommissie) die helpen om klachten te verminderen en de kans op recidive te verminderen. De behandelingen worden binnen de zorgprogramma’s vormgegeven door de inzet van modules gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische elementen en experiëntiële technieken. De ingezette modules worden in het behandelplan beschreven en worden gekozen op basis van de gesignaleerde risicofactoren, diagnostiek, de responsiviteit en de hulpvraag van individuele patiënten. Bij elk zorgprogramma zal het vaak nodig zijn om aanvullende behandelvormen (modules) in te zetten, denk hierbij bijvoorbeeld aan EMDR (als er sprake is van PTSS of andere traumagerelateerde klachten), het woede en wraak protocol, farmacotherapie, CGT-behandeling gericht op het verminderen van problematisch middelengebruik en/of gokken. Ook wordt er steeds meer gewerkt met e-health-modules ter ondersteunend materiaal voor de verschillende zorgprogramma’s. Denk hierbij bijvoorbeeld aan stressreductie-oefeningen, veiligheidsplannen, en psycho-educatie. Er wordt uiteindelijk zorggedragen voor een zorgtraject op maat.
Zorgprogramma voor de volwassen forensische doelgroep met een hoogspecialistische zorgvraag.
Dit zorgprogramma voor volwassenen is ontwikkeld vanuit een bestaand zorgprogramma voor jongvolwassenen en jongeren. Het betreft een zorgprogramma waarmee je enerzijds aan de behandelaars duidelijke handvatten biedt om te werken volgens relevante werkzame principes en elementen die specifiek gelden voor de forensische doelgroep en ook leiden tot vermindering van recidive. Anderzijds geeft het voldoende ruimte om maatwerk te bieden aan de groep patiënten die hoogspecialistische forensische zorg nodig hebben. Dit kan doordat er gewerkt wordt met diverse standaard en optionele modules die aansluiten op risicofactoren en/of een specifieke stoornis en door te kiezen voor oefeningen die passen bij de leerstijl van de patiënt.
Verminderen van recidive.
Na de implementatie van de vernieuwde versie heeft er een procesevaluatie plaatsgevonden naar de uitvoering van de ARopMaat (Hoogsteder, 2017). Dit is nodig om te toetsen of de programma-integriteit in voldoende mate wordt uitgevoerd en helpt om verbeterpunten en noodzakelijke vernieuwingen in beeld te brengen. Bovendien is het een voorwaarde om onderzoek te doen naar de doeltreffendheid.
Om zicht te krijgen op de doeltreffendheid van het zorgprogramma loopt er momenteel een quasi-experimenteel evaluatieonderzoek waarbij per behandeling ook de mate van programma-integriteit beoordeeld wordt. In eerste instantie wordt de doeltreffendheid onderzocht met valide meetinstrumenten door verschil in nulmeting en eindmeting te vergelijken op recidiverisico en de domeinen boosheid/agressie, impulsiviteit, cognitieve vervormingen, emotieregulatie en oplossingsvaardigheden. Als blijkt dat de resultaten veelbelovend zijn dan wordt daarna de experimentele groep vergeleken met een controlegroep. Hierbij is de uitkomstmaat gewelddadige recidive leidend. De controlegroep wordt dan samengesteld op grond van diverse
matchingvariabelen en gehaald uit het databestand van de recidivemonitor van het WODC.
Er heeft ook effectonderzoek plaatsgevonden naar de effecten van ARopMaat voor jongvolwassenen in een residentiële en ambulante setting (quasi-experimenteel). De resultaten van het onderzoek in een residentiële setting (Hoogsteder et al, 2014) wezen uit dat de experimentele groep vergeleken met de controlegroep bij eindmeting een significante verbetering liet zien op recidiverisico, agressief gedrag (waaronder aantal geregistreerde incidenten), copingvaardigheden, responsiviteit en cognitieve vervormingen (met uitzondering van negatieve attitude). Uit vervolgonderzoek (Hoogsteder et al, 2018) bleek dat het daadwerkelijke geweldsrecidive significant verminderde bij geweldsdelicten na twee en drie jaar. Ook werd er een significant effect gevonden bij vermogensdelicten (na twee jaar) en algemene recidive na een follow-up van één, twee en drie jaar. Na een follow-up van drie jaar is te zien dat de groep die ARopMaat-JoVo kreeg aangeboden 29.8% minder recidiveerde met geweldsdelicten. Onderzoek naar de effectiviteit van de ARopMaat-JoVo (Hoogsteder et al., 2020) in een ambulante setting in vergelijking met een controlegroep die evidence based therapie kreeg aangeboden (denk aan cognitieve geragstherapie en multi systeem therapie) lieten gelijksoortige resultaten zien. Jongvolwassenen die ARopMaat-JoVo aangeboden kregen behaalde betere resultaten op geweldrecidive, impulsiviteit, emotioneel en persoonlijk functioneren, motivatie, het hanteren van boosheid en copingvaardigheden (gerapporteerd door de behandelaar) en op agressie, actieve coping en cognitieve vervormingen (gerapporteerd door de jongeren). Het ging om middelgrote en grote effecten. Er werd geen verschil gevonden op het gebied van het functioneren van het gezin en normafwijkend gedrag.
Dit protocol is ontwikkeld voor de hoogspecialistische forensische doelgroep bij wie reguliere behandelvormen, waaronder EMDR en agressieregulatie therapie onvoldoende blijken te werken.
Het Woede, Wrok en Wraakprotocol is gebaseerd op EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) en is ontwikkeld voor patiënten die gerichte boosheid ervaren, vaak gecombineerd met een sterke lust tot wraak. Om deze gevoelens in kaart te brengen is de Vragenlijst Gerichte Boosheid (VGB) ontwikkeld. Het WWW-protocol is gericht op het verminderen van deze gevoelens door in gedachte terug te keren naar de veroorzaker. Binnen het protocol wordt de patiënt vervolgens de mogelijkheid gegeven om de wraakfantasieën met afleidende taak uit te voeren, zodat ze uiteindelijk uitdoven. Het protocol is vernieuwd door de indicatiestelling aan te scherpen en het mogelijk te maken om de programma-integriteit te monitoren.
Het verminderen van arousal, gerichte boosheidsgevoelens en wraakgevoelens.
De werking van het woede, wrok en wraak protocol wordt in een RCT vergeleken met EMDR bij patiënten bij wie sprake is van een ernstige vorm van gerichte boosheid al dan niet in combinatie met aanhoudende wraakgevoelens. Er zijn duidelijk indicatiecriteria vastgesteld. De selectie gebeurt at random. Er zal onder andere gemeten worden in hoeverre het WWW-protocol en het EMDR-protocol effectief zijn in het verminderen van arousal (gemeten met hartritme variabiliteit), gerichte boosheidsgevoelens en wraakgevoelens. Dit deel van het onderzoek loopt op een drietal vestigingen bij de Waag.
De beslissing om een behandeling al dan niet af te ronden wordt onder andere genomen aan de hand van de ‘Risc-Need-Responsivity’ principes. Hierbij wordt met de dynamische risicofactoren van de FARE beoordeeld of het risico op herhaling van delict gedrag is gedaald en/of er voldoende voortgang is geboekt in de behandeldoelen. Hierbij geldt als richtlijn dat de klinische score minimaal één niveau lager uitkomt dan bij aanvang van de behandeling. Daarnaast wordt onderzocht of de cliënt voldoet aan de specifieke criteria om af te sluiten volgens het betreffende zorgprogramma. Ook de acute risicofactoren worden beoordeeld en het gedrag van de cliënt tijdens de nazorgfase wordt meegenomen in het besluit.
Second Opinions zijn vaak gericht op diagnostiek, risicotaxatie en behandeladvies. De aanvragen komen veelal vanuit instellingen, zoals Reclassering Nederland, Landelijke Zorgsysteem voor Veteranen, Veilig Thuis, instellingen voor LVB of een andere collega-instelling uit de forensische sector, omdat zij met name vastlopen op agressie. Als er sprake is van een second opinion, wordt de patiënt in de meeste gevallen overgenomen voor behandeling door de Waag. Bijna alle second opinions worden aangevraagd door specialistische of hoogspecialistische instellingen.
Risicotaxatie, agressieregulatie, LVB patiënten, seksueel grensoverschrijdend gedrag en radicalisering binnen de ambulante forensische geestelijke gezondheidszorg. Dr. Larissa Hoogsteder is de hoofdontwikkelaar van de methodieken ARopMaat en Topzorg.
De behandeling richt zich op het verminderen van klachten en het probleemgedrag (denk aan ernstige agressieproblematiek en antisociaal gedrag) en het voorkomen van recidive in agressiemisdrijven en/of vermogensmisdrijven. De behandeling is altijd maatwerk, en bestaat uit verschillende modules die gericht zijn op het verminderen van relevante risicofactoren. Subdoelen kunnen gericht zijn op:
- Verminderen van aanhoudende boosheid en wraakgevoelens
- Verminderen van stress (indien sprake van chronische stress)
- Verminderen traumagerelateerde klachten
- Verbeteren van de impulscontrole en beheersingsvaardigheden
- Werken aan de emotieregulatie
- Het verminderen van disfunctionele cognities
- Krijgen van meer steun uit het sociale netwerk
- Weerbaarder worden tegen de negatieve invloed van mensen uit het sociale netwerk
- Werken aan het zelfbeeld
- Werken aan oplossingsvaardigheden
Voor effectmetingen worden de volgende (ROM-)meetinstrumenten ingezet:
· Forensische Ambulante Risico Evaluatie (FARE)
· Forensische Klachtenlijst (FKL)
· HoNOS
· Verkorte vragenlijst irrationele gedachten (V-LIG)
· AR-doelenlijst
· Vragenlijst irrationele gedachten Vermogen
De meetmomenten zijn bij start behandeling, vervolgens elke vier maanden na goedkeuring behandelplan en aan het einde van de behandeling. De metingen richten zich met name op risicotaxatie. Diagnostiek gericht op psychopathologie wordt indien nodig op individueel niveau afgenomen met behulp van specifieke vragenlijsten gericht op bijvoorbeeld kenmerken van PTSS, persoonlijkheidsstoornissen of ADHD.
De uitkomst van de ROM-metingen laten op groepsniveau zien dat binnen de zorglijn op nagenoeg alle schalen van de forensische klachtenlijst een significante verbetering plaats vindt. De meeste vooruitgang wordt binnen zeven maanden gerealiseerd (er is echter meer tijd nodig om verandering te laten beklijven).
Kijkend naar de FARE (risicotaxatie-instrument) laten patiënten binnen de Zorglijn Agressie en Vermogen een significante verbetering zien met een middelmatig tot groot effect op de dynamische risicofactoren beperkte vrijetijdsbesteding, gebrekkige impulsbeheersing en oplossingsvaardigheden. Ook vermindert de kans op recidive volgens het oordeel van de behandelaar (middelmatig tot groot effect). Op de andere domeinen wordt geen significant effect gevonden op groepsniveau. Wel worden significant verschillen gevonden als patiënten bij de nulmeting matig of hoog scoren op opleiding/werk en/of financieel wanbeleid, het hebben van een delinquent sociaal netwerk, problematische (ex-)partnerrelatie en bij problematisch middelengebruik. Het gevonden verschil betreft gemiddeld genomen een klein tot middelmatig effect. Er wordt geen verandering waargenomen op instabiliteit m.b.t. de woonsituatie en antisociale houding. Bij de V-LIG (N = 190) wordt op alle drie de schalen een significant verschil gevonden. Bij gedachten die leiden tot agressie gaat het om een groot effect, bij gedachten die leiden tot subassertiviteit gaat het om een middelgroot effect en bij gedachten die leiden tot wantrouwen om een klein effect. Dit beeld komt overeen met eerdere metingen/evaluatieonderzoeken. Bij de AR-doelenlijst wordt er een significante vooruitgang gerealiseerd. Dit effect is middelgroot tot groot.
Forensische Ambulante Risico Evaluatie (FARE), Forensische Klachtenlijst (FKL), HoNOS, Verkorte vragenlijst irrationele gedachten (V-LIG), AR-doelenlijst, Vragenlijst irrationele gedachten Vermogen.
Per 4 maanden, begin en einde behandeling.
De Waag gebruikt de CQi GGZ & VZ om de cliënttevredenheid te meten. Patiënten gaven een gemiddeld rapportcijfer van 8 aan het zorgproces bij de Waag, waarbij de waardering licht steeg van een 8.1 (N=38) in 2016 naar een 8.4 (N=65) in 2019. Patiënten waren het meest tevreden over de bejegening (4.6 op een schaal van 5) en het minst tevreden over de besluitvorming (3.9 op een schaal van 5). Naast het gebruik van de CQi wordt het zorgprogramma ARopMaat met een apart evaluatieformulier beoordeeld. Hierbij geeft 85,7% van de patiënten aan minder boosheid te ervaren na het volgen van de behandeling en 92,8% vindt dat de behandeling goed heeft geholpen.
Bijzonder hoogleraar Forensische Orthopedagogische Diagnostiek en Behandeling aan de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam (UvA)
Hoofd afdeling onderzoek de Waag.
Risk and Need bij volwassen delinquenten. Onderzoek naar de risico en needprincipes van het RNR-model met FARE als risicotaxtatie-instrument.
Psychometrische eigenschappen van de FARE: interne en externe sensitiviteit, validiteit, vergelijking subgroepen.
Boegbeelden, senior onderzoekers, promovendi en overige professionals zijn actief op diverse nationale congressen, waaronder het NVvP-congres, het Symposium Kwaliteit Forensische Zorg en het Festival Forensische Zorg. Daarnaast waren zij in de afgelopen jaren vertegenwoordigd op de internationale congressen ‘International Conference Dutch Veterans’ (Warrior Care Symposium) en ‘Trauma and What it Means to be Human’ (Webster University, Geneva). De Waag, Zorglijn Agressie en Vermogen is actief met kennisoverdracht buiten de eigen organisatie. Door professionals vanuit alle vestigingen van de Waag worden presentaties en workshops gegeven aan andere zorginstellingen en overige (justitiële) ketenpartners. Ook worden er klinische lessen verzorgd aan reclasseringsmedewerkers over specifieke forensische problematiek en er worden gastcolleges aangeboden aan hogescholen en universiteiten. Daarnaast bieden professionals van de Waag cursussen aan binnen de RINO’s gericht op Forensische Psychologie en er zijn cursussen gegeven aan EMDR-therapeuten in Schotland, Duitsland en Australië (EMDR protocol Woede, Wrok en Wraak, Drs. Veerbeek).