Mentrum Herstelondersteunende Vervolgklinieken (HOV)

Arkin

Mentrum HOV biedt langdurige klinische behandeling aan patiënten vanaf 18 jaar met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen, inclusief psychotische en stemmingsstoornissen, vaak in combinatie met andere aandoeningen zoals een autismespectrumstoornis (ASS), licht verstandelijke beperking (LVB), een posttraumatische stressstoornis (PTSS), persoonlijkheidsstoornissen, somatische aandoeningen en/of stoornissen in het gebruik van middelen.

Hoofd- en sublocatie

Baron G.A. Tindalstraat 27
1019 TS Amsterdam (stadsdeel Oost)

Ravenswaaipad 60a
1106 AV Amsterdam (stadsdeel Zuidoost)

Jan Thoméepad 5
1034 ZP Amsterdam (stadsdeel Noord)

Jean Desmetstraat 108
1087 DR Amsterdam (stadsdeel IJburg)

Telefoon

Leeftijdscategorie
19-25 jaar
26-64 jaar
Beschrijving

Onze doelgroep bestaat uit patiënten met veelal psychotische en stemmingsstoornissen, met in de regel comorbiditeit. Autismespectrumstoornis (ASS), lichte verstandelijke beperking (LVB), posttraumatische stressstoornis (PTSS), persoonlijkheidsstoornissen, somatische aandoeningen en/of stoornissen in het gebruik van middelen blijken geregeld mede de zorgvraag te bepalen. Alle patiënten zijn eerder langdurig met onvoldoende resultaat klinisch behandeld binnen de sGGZ.

We hanteren voor opname deze inclusiecriteria:

  1. Ernstige psychiatrische aandoening (EPA) cf. de criteria van Delespaul e.a. (2013)
  2. 18 jaar of ouder
  3. Patiënt is na opname op een acute afdeling/ gespecialiseerde afdeling voor intensieve zorg nog niet in staat uit te stromen
  4. Patiënt heeft geïntegreerde behandeling nodig door multidisciplinair team
  5. Patiënt heeft veilige en gestructureerde omgeving nodig.

Daarnaast kenmerkt de doelgroep zich door: 

  • Veelal psychotische stoornis als hoofddiagnose
  • Langdurige en/of complexe voorgeschiedenis met therapieresistentie
  • Vaak meerdere onsuccesvolle pogingen tot ambulant/beschermd wonen
  • (In verleden) gevaar voor zichzelf of anderen (geweest)
  • In voorgeschiedenis vaak veel verplichte zorg (opname, afzondering, medicatie)
  • Frequent traumatisering in voorgeschiedenis
  • Psychosociale marginalisatie met een beperkt sociaal netwerk
  • Andere visie op de problematiek dan de hulpverleners.
     
Contra-indicaties
  • Ernstige agressie-problematiek waarvoor insluiting frequent noodzakelijk is.
  • Medicamenteuze verplichte zorg waarbij medicatietoediening met fysieke overmacht frequent verwacht wordt. 
  • Somatische co-morbiditeit die opname in een somatisch ziekenhuis noodzakelijk maakt.
  • Noodzakelijke somatische verpleegkundige zorg van verpleeghuis-intensiteit.
  • Stoornis in gebruik van middelen: uitsluitend wanneer ernstige intoxicatie- en/of ontwenningsbeelden regelmatig vóórkomen en gespecialiseerde verslavingszorg behoeven.
  • Geriatrische problematiek en/of dementieel beeld staat op de voorgrond.
  • Verstandelijke beperking is de hoofddiagnose en opname-indicatie komt geheel voort uit de verstandelijke beperking.
  • Stoornis in gebruik van middelen is de hoofddiagnose en opname-indicatie komt geheel voort uit deze stoornis
     
Hoe wordt bepaald of een patiënt in aanmerking komt?

Volgens bovengenoemde inclusiecriteria en contra-indicaties, waarbij het belangrijkste inclusiecriterium is dat de patiënt niet kan ambulantiseren vanaf de verwijzende opname-afdeling, omdat dat een te gevaarlijke of te verwaarlozende situatie zou opleveren.

DSM V classificatie

Ongeveer 80% van de patiënten heeft als hoofddiagnose een schizofreniespectrumstoornis, ongeveer 10% als hoofddiagnose een stemmingsstoornis, en ongeveer 10% een andere stoornis.
Daarnaast is er zeer veel comorbiditeit, zie onder ‘beschrijving'.

Waar bestaat de diagnostiek uit?

De diagnostiek bestaat uit een psychiatrisch onderzoek bij opname. Dit wordt gevolgd door psychologische screeners op verschillende stoornissen. Op indicatie volgt aanvullende diagnostiek.

De behandeling wordt verder vormgegeven en geëvalueerd middels de Inidividual Recovery Outcomes Counter (I.ROC). Cliënttevredenheid wordt standaard gemeten middels de Client Quality Index (CQI) en kwalitatief door spiegelgesprekken met patiënten en naasten.

Hoe onderscheidt dit zich van reguliere diagnostiek?

Door specifieke bejegening en indien nodig bemoeizorg kan betrouwbare screenende en aanvullende diagnostiek worden uitgevoerd waar dit eerder door crisis of gebrek aan commitment onmogelijk was. De cliënttevredenheid wordt kwalitatief in de triade geëvalueerd, dus met patiënt, professional en naasten.

Hoe intensief is deze voor de patient?

De tijdsinvestering kan variëren van een enkel gesprek tot meerdere afspraken om vragenlijsten af te nemen. Bij diagnostiek wordt rekening gehouden met eventueel bestaande afweer en beperkte testbelastbaarheid.

Welke instrumenten worden er gebruikt bij diagnostiek?
Licht verstandelijke beperkging: SCIL
Trauma: TSQ
Stoornis in het gebruik van middelen: CAGE-AID
Cognitieve functiestoornissen: MOCA
Depressie: BDI
Herstel: I.ROC
Cliënt tevredenheid: CQI
Patiëntkenmerken bij verslaving: MATE-Q (deel 1a en 1b)
Angststoornissen: BAI 
Tevredenheid met het leven: TvL 

 

Behandeling
Klinisch (gesloten)
Klinisch (open)
Beschrijving

Binnen een open, besloten en gesloten klinische setting worden behandelingen aangeboden. Deze kunnen bestaan uit zowel farmacotherapeutische consulten als verschillende vormen van psychologische behandeling (individueel of in een groep). Daarnaast bestaat behandeling uit training en begeleiding op het gebied van woonvaardigheden en herstel op b.v. maatschappelijk op persoonlijk vlak. Dit kan ook outreachend worden toegepast, mocht patiënt nog een woning hebben.
Bij behandeling in uitpandige appartementen of zwaaiwoningen worden patiënten begeleid in hun maatschappelijk herstel inclusief woonvaardigheden.

Doelgroep

Patiënten met Ernstig Psychiatrische Aandoeningen (EPA) met langdurige klinische herstelbehandeling 

Methodiek

Aanbieden van VR relax aan klinisch opgenomen patiënten met EPA. Deelname aan landelijke studie die het effect van een VR sociale vaardigheidstraining evalueert. Binnen deze grotere studie vindt bij ons een pilotstudie plaats naar haalbaarheid, effect en patiënt-ervaringen van/met deze interventie in een langdurig klinische setting.

Beoogde effecten

Verlaging van stressgerelateerde klachten en verbetering van sociale vaardigheden.

Hoe intensief is deze voor de patiënt?

Wekelijks 1 sessie

Effectiviteitsonderzoek

Deelname aan landelijke studie naar effect van VR sociale vaardigheidstraining in samenwerking met UMCG.

Uitstroomcriteria

Patiënt is dusdanig psychiatrisch stabiel dat de bereikte psychiatrische stabiliteit ook in een niet-klinische setting, waar verblijf en psychiatrische behandeling gescheiden zijn, gewaarborgd kan worden.
Met de term ‘psychiatrische stabiliteit’ doelen we bij deze patiëntengroep niet op symptoomernst maar op de gevolgen van de symptomen. Een patiënt wordt door ons beschouwd als psychiatrisch stabiel als er gedurende een half jaar geen gevaar is opgetreden voor patiënt zelf en/of anderen. Dat betekent in praktijk dat er geen incidenten plaatsgevonden hebben en geen gesloten deur nodig is geweest. 
 

Waar worden patiënten naar door- of terugverwezen?

Uitstroommogelijkheden zijn: zelfstandig wonen, wonen bij familie, beschermd wonen, begeleid zelfstandig wonen, verpleeghuis. Patiënt komt dan over het algemeen ambulant in behandeling bij een FACT, VIP of ACT team.
Een klein deel van de patiënten stabiliseert onvoldoende binnen de HOV Klinieken en wordt verwezen naar de Langdurige Intensieve Zorg van Inforsa, Duurzaam Verblijf Beilen of een andere instelling gespecialiseerd in ontwrichtend of onbegrepen gedrag.

Is er een terugval aanbod?

Wij bieden na ontslag ambulante nazorg, ter overbrugging naar het nieuwe ambulante behandelteam. Een enkele keer spreken we heropname af als er binnen drie maanden een crisissituatie ontstaat in de nieuwe woonvorm. Daarnaast kunnen patiënten altijd heraangemeld worden bij ons via de reguliere route (door verwijzende opname-afdelingen).

Met welk instrument wordt de uitstroom getoetst/vastgesteld?

Hier bestaat geen geschikt instrument voor. Voorwaarde is dat er een vervolg-woonplek beschikbaar is met voldoende begeleidingsintensiteit, dat er samenwerking mogelijk is met patiënt, en dat er gedurende een half jaar geen incidenten hebben plaatsgevonden en geen gesloten deur noodzakelijk was.

Percentage waar patiënten na hoeveel tijd uitstromen

De doelgroep, de zorgintensiteit en de gemiddelde opnameduur verschillen tussen onze locaties. De opnameduur varieert van ‘enkele maanden tot een jaar’ (Kliniek Jan Thomeepad High & Intensive Care en Medium Care) tot ‘drie tot vijf jaar en zo nodig langer’ (Kliniek Sporenburg en Kliniek Reigersbos). Overplaatsingen tussen locaties komen ook regelmatig voor, vanwege zorgintensivering of juist vanwege afschaling bij verbetering van het beeld.
Gemiddeld nemen wij op de HOV per half jaar ongeveer 30 patiënten op die van verwijzers buiten de HOV komen, en stromen er ongeveer 30 patiënten uit naar buiten de HOV (dit op een totaal van 164 bedden).
Het merendeel van de patiënten stroomt uit naar beschermd wonen, een klein deel naar zelfstandig wonen, bij familie wonen, een verpleeghuis, of een hoogbeveiligde instelling.

Hoe wordt een second opinion aangevraagd?

De aanvraag voor een second opinion verloopt via de Centrale Aanmelding van Arkin. Nadat iemand specifiek voor een second opinion is aangemeld wordt een afspraak ingepland met een specialist op dat gebied. U kunt contact opnemen via 020-590 55 55 of via de mail naar: aanmelden@arkin.nl. Benoemt u dan dat het om een second opinion gaat voor de Mentrum Herstelondersteunende Vervolgklinieken.

Bijzonderheden

U vindt meer inhoudelijke informatie over onze consultatie en second opinion mogelijkheden op de website: Consultatie en second opinion - Mentrum

Specialisatie

Psychiater, senior-onderzoeker Academische Werkplaats EPA (Arkin / Amsterdam UMC locatie AMC), consulent bij Centrum voor Consultatie & Expertise (CCE) 

Bijzonderheden

 +31627512376 -  mariken.de.koning@mentrum.nl

Consultatie en adviesmogelijkheden voor verwijzers

We bieden advies, consultatie en een second opinion functie voor volwassen patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen binnen een klinische en 24hr BW-setting, en voor vragen binnen ons expertisegebied ook in ambulante setting. De consultatie kan variëren van een telefonisch overleg en advies, tot een face–to–facebeoordeling op locatie met een follow–up van de geadviseerde interventies.  U vindt meer inhoudelijke informatie over onze consultatie en second opinion mogelijkheden op de website: Consultatie en second opinion - Mentrum

Hoe doen we dit?

Voor consultatie en advies kunt u contact opnemen met een van de boegbeelden, telefonisch via 020-590-5444 of via info@mentrum.nl

Beschrijving doelstelling zorgaanbod

Het doel van een opname bij Mentrum HOV Klinieken is drieledig: 

  1. Psychiatrische stabiliteit en zelfredzaamheid zodanig vergroten, en gevaar zodanig verkleinen, dat de klinische opname-indicatie vervalt. Hierbij wordt gestreefd naar duurzame uitstroom naar een niet-klinische setting. Met duurzaam wordt bedoeld: het doorbreken van een soms jarenlang patroon van frequente of onafgebroken opnames. 
  2. Als resultaat van 1): Doorstroom naar begeleid, beschermd of zelfstandig wonen of verpleeghuis. 
  3. In samenhang hiermee: Mate van herstel (zoals door de patiënt ervaren) vergroten.
     
Bij welk % van de patiënten is dit doel bereikt?

Ad 1 en 2: 80% van de patiënten stroomt uit na of binnen de beoogde opnameduur van de desbetreffende HOV-locatie.
Ad 3: Mate van herstel is niet uit te drukken in een dichotome score (wel/niet bereikt), zie onder voor toelichting.
 

Hoe wordt dit gemeten?

Punt 1 en 2 middels bijhouden uitstroomcijfers, opnameduur bij ons en onafgebroken opnameduur inclusief de opnames voorafgaand aan de opname bij ons.
Punt 3 middels de I.ROC (Individual Recovery Outcomes Counter). De I.ROC meet de mate van ervaren herstel op twaalf items, verdeeld over vier domeinen. In deze items komen symptomatisch, functioneel, maatschappelijk en persoonlijk herstel terug. De I.ROC wordt 4x per jaar afgenomen. 

Herstel is een proces en geen uitkomstmaat. De I.ROC-score is een middel om het gesprek met de patiënt aan te gaan en doelen op verschillende levensgebieden (bij) te stellen en te evalueren. Er is geen totaalscore en er is ook geen cut-off waarde waarbij herstel ‘bereikt’ is.
Wij zijn begonnen met implementeren van de I.ROC als meetinstrument in 2022. Er zijn daarom op dit moment (december 2022) nog nauwelijks tweede metingen beschikbaar.

Periode en aantal patiënten waarover gerapporteerd wordt

20 baseline metingen I.ROC Q1 en Q2 2022:
De laagste gemiddelde scores zien we op: sociaal netwerk, participatie en controle, bewegen en actief zijn, en steun van persoonlijk netwerk. Dit zijn gebieden waarop veel van onze interventies zich richten. De hoogste gemiddelde scores zien we op: dagelijkse vaardigheden, zelfwaardering, veilig en op het gemak voelen, en zingeving. 
Deze resultaten laten zien dat voor de patiënt klachten/symptomen op het gebied van geestelijke gezondheid vaak niet het primaire probleem zijn. De spreiding laat zien dat de interindividuele variatie groot is. Dat maakt dat onze zorg sterk gepersonaliseerd moet zijn (en ook is).

Van 9 patiënten zijn er al twee I.ROC metingen met een jaar tussenpoos.
Gezien de kleine groep kunnen we geen uitspraken doen over significante veranderingen. Op het oog valt op dat er op acht van de twaalf domeinen gemiddeld sprake is van vooruitgang, bij twee van achteruitgang en bij twee van status quo. De vooruitgang wordt met name gezien op lichamelijke gezondheid, zingeving, sociaal netwerk, zelfwaardering en hoop voor de toekomst. Deze resultaten sluiten aan bij onze behandeling waarin wij op alle domeinen van herstel interventies aanbieden. Opvallend is de achteruitgang op dagelijkse vaardigheden. Wij hebben hierover de volgende hypothese: het probleembesef over de problemen die maken dat ambulant/beschermd wonen niet haalbaar was, neemt tijdens opname veelal toe. Dat kan leiden tot een lagere tevredenheid op dit item.  

Beschrijving overige resultaten

Doorstroom naar begeleid, beschermd of zelfstandig wonen of verpleeghuis. 

Hoe is dit gemeten/vastgesteld

Middels bijhouden uitstroomcijfers, opnameduur bij ons en onafgebroken opnameduur inclusief de opnames voorafgaand aan de opname bij ons.

Hoe wordt de zorg door de patiënt en/of naaste ervaren?

Patiënten gaven in 2021 gemiddeld een 7,43 voor de algehele behandeling. Quote uit het verslag van de visitatiecommissie: “Het gesprek met de patiënt tijdens de visitatie illustreerde de principiële wens van de afdeling om in al hun handelen met en voor de patiënten aan te sluiten bij het perspectief van de patiënt.”

Rapportcijfer conform CQ index

Iedere patiënt wordt bij ontslag gevraagd om de Consumer Quality Index (CQI) in te vullen. Jaarlijks worden de geaggregeerde CQI-data geanalyseerd. Voor 2021 waren er 43 ingevulde vragenlijsten.  
De CQI Klinisch bestaat uit 21 vragen. Vraag 13 vraagt naar een rapportcijfer over de algehele behandeling. In 2021 was dit gemiddeld een 7,43.

De volgende onderdelen van het zorgaanbod werden over het algemeen goed geëvalueerd middels de CQI:  

  • Bejegening, begrijpelijke uitleg en contact met behandelaren 
  • Veiligheid en privacy 
  • Uitvoering van de behandeling  

De volgende onderdelen van het zorgaanbod zijn, naar mening van de patiënten middels de CQI, voor verbetering vatbaar. 

  • Verkregen informatie over zelfhulpprogramma's en patiëntenverenigingen (wij zijn in overleg met Anoiksis (vereniging voor psychosegevoelige mensen) om informatiebezoeken af te gaan leggen op de afdelingen) 
  • Aandacht voor lichamelijke bijwerkingen van medicatie (besproken in behandelarenoverleg en intervisie; deze uitleg wordt wel gegeven maar waarschijnlijk onvoldoende vaak, mede gezien de cognitieve beperkingen van veel patiënten; psychiaters besteden hier nu structureler aandacht aan). 
  • Het eten (Dit was al eerder een punt, er worden nu op verschillende afdelingen kookgroepen opgezet).
     
Naam
Prof.dr.
L.
(Lieuwe)
de Haan
Specialisatie

Hoogleraar Psychotische Stoornissen bij Amsterdam UMC locatie AMC

Contactgegevens
Naam
Dr.
M.J.
(Martijn)
Kikkert
Specialisatie

Psycholoog en senior-onderzoeker

Contactgegevens

+31621430853 -  martijn.kikkert@arkin.nl

Naam
Dr.
M.B.
(Mariken)
de Koning
Specialisatie

Psychiater en senior-onderzoeker 

Contactgegevens
Beschrijving onderzoek

HERSTEL IN PERSPECTIEF

Maatschappelijk en persoonlijk herstel bij mannen en vrouwen met een ernstige psychische aandoening: de visies van cliënten, naasten en behandelaren.

Achtergrond: Mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) ondervinden problemen of beperkingen op meerdere levensgebieden. Het faciliteren van hun persoonlijk en maatschappelijk herstel is een belangrijk doel in de geestelijke gezondheidszorg.

Doelstelling: Het verzamelen van nieuwe kennis over vier tot nu toe onderbelichte thema’s die meespelen bij het herstel van mannen en vrouwen met EPA: (1) verschillen tussen mannen en vrouwen; (2) de visie op herstel door de drie partijen in de triade (patiënt, naaste, behandelaar); (3) het herstelproces van naasten zelf; (4) het betrekken van patiënten die langdurig opgenomen zijn, omdat dit een groep is waarnaar nog nauwelijks onderzoek is gedaan in het kader van herstel.

Werkwijze: Voor deze kwalitatieve studie is gebruik gemaakt van individuele semi-gestructureerde interviews en focusgroepen. Hiermee zijn 39 patiënten (21 mannen en 18 vrouwen), 14 naasten en 21 behandelaren van F-ACT teams (ambulante teams voor outreachende zorg) en HOV-klinieken van Mentrum bevraagd op hun eigen persoonlijke verhaal. Deze studie is opgezet in een triadische samenwerking tussen patiënt- en naastenvertegenwoordigers, en onderzoekers die tevens zorgprofessional zijn.
Ook waren (familie-)ervaringsdeskundigen betrokken bij het afnemen van de interviews.
Alle data zijn verzameld en de analyse is vergevorderd. Publicaties worden in 2023 verwacht.

Verwachte einddatum
Dataverzameling 2017-2020. Analyse en schrijven 2020-2023.
Naam hoofdonderzoeker
Prof. dr. Lieuwe de Haan; projectleider: Dr. M.B. de Koning
Beschrijving onderzoek

Side Effects of Clozapine in RElation to Drug concentration levels (SECRED).

Achtergrond: Clozapine is een antipsychoticum, dat wordt toegepast bij therapie-resistente psychosen. Vanwege gevaarlijke bijwerkingen wordt clozapine nooit als eerste keus middel ingezet. Ook heeft het middel een aantal onaangename bijwerkingen. Clozapine wordt in het lichaam omgezet in norclozapine, en deze omzetting verloopt voornamelijk via het enzym CYP1A2. Er is een grote interindividuele spreiding in dosering en in bijwerkingen.
Wanneer het – ondanks een hoge dosering clozapine – niet lukt een adequate bloedspiegel te bereiken, wordt in de klinische praktijk soms fluvoxamine-additie toegepast. Fluvoxamine remt het enzym CYP1A2, waardoor de omzetting van clozapine in norclozapine wordt geremd en de hoeveelheid clozapine ten opzichte van norclozapine toeneemt. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat toevoeging van fluvoxamine een positieve invloed heeft op de bijwerkingen, die de patiënt ervaart.  In deze studie wordt de verhouding clozapine ten opzichte van norclozapine in relatie tot de bijwerkingen onderzocht, bij patiënten van Mentrum en Inforsa.

Doelstelling: Na gaan óf de clozapine/norclozapine ratio samenhangt met de ernst van bijwerkingen. Een secundair doel is om te onderzoeken of de groep clozapine+fluvoxamine gebruikers minder bijwerkingen ervaart dan de groep clozapinegebruikers zonder fluvoxamineadditie. Daarnaast zal onderzocht worden wat het verband is tussen de dosering fluvoxamine en de clozapine/norclozapine ratio.

Methodiek: Het betreft een observationele studie op basis van dossierinformatie.
 

Verwachte einddatum
2024
Naam hoofdonderzoeker
Prof. dr. L. de Haan en prof. dr. D. Touw
Auteur(s)
De Koning MB, Burger TJ, Van Eck R, Kikkert MJ, De Haan L, Vellinga A
Tijdschrift
Tijdschrift voor psychiatrie
Datum
Oktober 2021
Auteur(s)
de Nijs J, Burger TJ, Janssen RJ, Mostafa Kia S, Van Opstal DPJ, De Koning MB, De Haan L, GROUP Investigators, Cahn W, Schnack H.
Tijdschrift
NPJ Schizophrenia
Datum
Juli 2021
Auteur(s)
Kikkert MJ, De Mooij L, De Koning M, Dekker J.
Tijdschrift
J Clin Psychiatr
Datum
December 2021
Titel presentatie
Therapy-resistance and Recovery in Amsterdam Inpatients in Long-term clinical services. Lezing in symposium: Perspective Matters: Engaging in Inclusive Recovery in Serious Mental Illness.
Naam professional
Dr. Mariken de Koning
Datum
Mei 2019
Naam en plaats congres
American Psychiatric Association, Annual Conference, San Francisco

Ervaring van patiënten/naasten

Ervaring van patiënt

Ik ervaar de zorg van Mentrum Jan Thomeepad Amsterdam als zéér kwalitatief en super goed. Zij leveren Top zorg! Het is een geweldig team. Met super lieve behandelaren. Een psychiater die echt kijkt naar wat mijn wensen zijn. De behandelaren leveren nooit meer zorg dan wat er nodig is. Zij stellen mij gerust. Zij denken altijd met mij mee en geven goede adviezen. Ik voel me gezien en gehoord en ervaar de zorg als zeer prettig.

Ervaring van patiënt

Tweede keer hier en ik vind het de beste kliniek tot nu toe. De is lunch elke dinsdag om half 1 en kook groep op verschillende dagen zo heb ik hier meer recepten leren koken. Het behandeling loopt prettig de mensen die hier werken zijn heel leuk om mee om te gaan en brengen de behandeling naar wens.

Ervaring van een naaste

Bedankt voor de leuke en informatieve nieuwsbrief. Zelf ben ik vooral enthousiast over de cursus budgettering die jullie gaan aanbieden. Wat fijn dat jullie hier aandacht aan besteden! Ik vind het verder erg goed gaan met xxx en ben heel blij met jullie zorg en de lokatie. xxxx is helemaal opgebloeid en na het verlaten van zijn ouderlijk huis, tot nu toe goed op zijn eigen plek terechtgekomen. Dank daarvoor.

Back to top